야간 산악 장외이착륙 중 조종사가 고도계 오독으로 실제보다 50m 높다고 판단. 의료팀은 환자 상태 악화에 집중한 나머지 이상 징후를 공유하지 않음 → 복합 오류 발생
• Closed-loop 통신: 지시 → 복창 → 확인
• 직급 관계없이 이상 징후 즉시 보고
• "나는 ~라고 판단한다" 명확한 주어 사용
• 항공전문용어 사용 (의료진 포함)
① 상황 인식 — 무슨 일이 일어나고 있나?
② 위험 평가 — 얼마나 위험한가?
③ 대안 검토 — 선택지는 무엇인가?
④ 결정 & 공유 — 팀 전체에 결정 전파
• 각 직군 역할 명확히 인지
• 상호 백업 — 한 명 과부하 시 지원
• 권위 경사도(Authority Gradient) 경계
• 브리핑·디브리핑 문화 정착
• 비행 중 의료 업무는 사전 역할 분담
• "Sterile Cockpit" 원칙 — 중요 단계 집중
• 우선순위 재조정 — 비행안전 > 의료 행위
• 과부하 징후 팀원이 서로 인지·보고